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Sistemas aumentativos y alternativos de comunicación

La comunicación es una de las principales funciones que se desarrolla desde el nacimiento y que permite a la persona comprender y expresar lo que necesita en cada momento. Son varias las situaciones que pueden provocar un daño en esta función. Entre ellas, se encuentran las enfermedades neurodegenerativas, un daño cerebral adquirido a causa de un ACV, traumatismo craneoencefálico o tumores cerebrales.

En este caso, vamos a hablar de la ELA, una enfermedad neurodegenerativa que limita la comunicación de la persona a la que se le diagnostica por diferentes circunstancias. Como consecuencia de la degeneración progresiva de las neuronas motoras de la corteza cerebral, tronco del encéfalo y médula espinal, se observa una alteración de la movilidad y ejecución de los movimientos de los músculos orofaciales, repercutiendo directamente en la comunicación y en el habla.

En los casos donde se produce una imposibilidad total para la producción del habla se denomina como anartria, ya que nos encontramos a una lesión central del sistema motor, implicando directamente a la musculatura que interviene en el habla.

La intervención en estos casos, se enfoca principalmente a resolver las barreras de comunicación de la persona brindando sistemas aumentativos o alternativos de comunicación en función de sus características.

En el proceso de implementación de un SAAC es muy importante valorar correctamente a la persona en todas las áreas y sus necesidades para conseguir un correcto sistema que se adecúe a ella.

Para ello, se elabora una valoración de la comunicación para llevar a cabo la toma de decisión en cuanto al mejor sistema a emplear. En ella se engloban aspectos como la valoración del área perceptiva, para ver si hay alteraciones auditivas o visuales que limiten el uso de algún SAAC; valoración del desarrollo cognitivo y social, para ajustar correctamente un futuro sistema de comunicación a sus capacidades, así como sus necesidades comunicativas en diferentes entornos familiares, sociales y lugares frecuentes y la exploración del área motora y manipulativa, para observar sus capacidades motoras generales, tanto de motricidad fina como gruesa, reflejos y nivel de autonomía en el movimiento.

De forma específica atenderemos a:

  • Estado general: déficit cognitivo, nivel atencional, memoria, conducta, seguimiento visual y SAAC utilizados con anterioridad.
  • Aspectos motores: silla de ruedas, control del cuello, valoración de miembros superiores e inferiores y desplazamientos.
  • Aspectos sensoriales: audición y visión.
  • Aspectos lingüísticos: comprensión oral, escrita, lectura y escritura.
  • Expresión oral: comunica de alguna manera, transmite información, realiza preguntas y articulación.
  • Métodos que emplea para comunicarse: expresión facial, mirada, gestos, vocalizaciones y otros.
  • Funcionalidad de la comunicación: con quién se comunica, cuando, ayudas que se le prestan y velocidad de la comunicación.
  • Aspectos tecnológicos: acceso informático, aplicaciones de uso habitual, ayudas técnicas y uso de aparatos electrónicos.
  • Aspectos sociales: conducta, aficiones, motivación para la implementación de un SAAC, opinión de la familia para su uso y situación económica.

Posteriormente a haber recogido toda la información, se valora qué sistema se adecúa más a la persona y se inicia su implementación.

En los casos en los que la movilidad y control de los miembros superiores es correcta, existen soportes gratuitos en los que se puede elaborar de forma sencilla un sistema de comunicación con diferentes tableros según las necesidades. Se emplean tanto imágenes, como palabra oral y escrita, pudiendo adaptarlo a cada persona.

En especial, nombramos a Asterics Grid, que permite crear los paneles necesarios, enlazarlos entre ellos y usar fotos reales. Además existe la posibilidad de asociar otras aplicaciones como Youtube para ver vídeos o escuchar música dentro del propio comunicador.

En cuanto a los no gratuitos está Grid 3. Se trata de una herramienta muy completa que permite funciones como usar el correo, Skype, uso de internet etc. dentro del propio comunicador.

El asistente de comunicación es otra aplicación que permite la comunicación únicamente con palabra escrita y con la opción de lectura en voz alta.

En fases más avanzadas de la enfermedad puede ser necesario el uso del Iris bond, otra herramienta empleada para la comunicación. Solo se necesita el movimiento ocular para la selección de las palabras en el tablero de comunicación, empleándose en casos donde la movilidad de los miembros superiores está comprometida. 


Hablamos de los SAAC también en nuestras redes sociales:

https://www.instagram.com/p/C2efrl_ty5M/

Caso clínico, ictus con afectación de ganglios basales

HISTORIA CLÍNICA

A continuación vamos a presentar el caso clínico de un varón de 63 años, taxista, fumador y bebedor moderado. En noviembre del 2019 sufrió un hematoma en ganglios basales de origen HTA.


Ganglios basales (GB)

En primer lugar, debemos entender cuál es la función de los GB. Estos se encargan de la integración de las señales sensoriales, motoras, asociativas, límbicas para producir comportamiento acorde con el contexto.

El daño de los GB puede causar problemas en el movimiento y la postura de la persona.

En este caso clínico observamos síntomas que se relacionan con la alteración de diferentes vías y bucles motores.

    • La bradiquinesia son movimientos más lentos, consecuencia de la excesiva inhibición GABA del bucle talámico-cortical motor.
    • La distonía se caracteriza por contracciones musculares involuntarias, asociadas a la activación inapropiada del bucle talámico motor.
    • El retraso en el inicio de la marcha e hipertonía se producen tras la alteración del bucle subcortical.

Análisis del movimiento y la sensación en el hemicuerpo afecto

El usuario no realiza movimiento selectivo de las articulaciones de su lado derecho, ni tan siquiera, de ninguna de las extremidades del hemicuerpo. Por ejemplo, cuando solicitamos que mueva la mano derecha, para agarrar una botella, también se activa su pie derecho, sin conciencia de este movimiento ni capacidad de control sobre él. Cabe destacar que esta circunstancia también sucedía a la inversa, si pedíamos movimiento en el pie afecto, la mano tendía a una posición de garra.

Del mismo modo ocurría con los estímulos sensoriales, ya que, activaban mano y pie al mismo tiempo. El usuario no era capaz de mantener la mano en posición estática mientras le aplicaban estímulos en el pie derecho. Sin importar que estos fuesen superficiales, como el algodón o profundos como la vibración. Asimismo, al estimular la extremidad superior derecha el usuario movía el pie de manera inconsciente. Tras estas apreciaciones consideramos imprescindible hacer un abordaje conjunto sobre la conciencia del movimiento y la percepción de la información somatosensorial.

Con estos objetivos se planteó una sesión conjunta de terapia ocupacional y fisioterapia, que tuvo la siguiente estructura:

    • 1ª parte: Estimulación sensorial de los pies:

Se aplicaron diferentes estímulos; vibración, dolor y temperatura, desde la planta, dorso y dedos de ambos pies. El usuario debía prestar atención a la sensación de los pies, al mismo tiempo que mantenía la extremidad superior derecha estática sobre la mesa. Evitando como se mencionó anteriormente el cierre de la mano.

    • 2ª parte: Estimulación sensorial del miembro superior a través de la terapia en espejo:

Para empezar, el usuario colocó el brazo afecto tras el espejo. Durante la actividad debía prestar atención al reflejo que veía en el cristal. En este caso solo tenía que sujetar el aparato vibrador con ambas manos, mientras prestaba atención al espejo y a la información sensorial recibida.

    • 3ª parte: Actividad funcional con uso forzado del hemicuerpo afecto:

Para finalizar la sesión, con el fin de integrar lo trabajado en los puntos anteriores se propuso trasplantar un cactus. Para ello tuvo que mantener una postura erguida, con carga en la pierna derecha y descarga de la izquierda sobre un escalón. Al mismo tiempo le pedíamos función al brazo derecho sobre una superficie elevada.

BIBLIOGRAFÍA: 

Takakusaki K, Saitoh K, Harada H, Kashiwayanagi M. Role of basal ganglia-brainsterm pathway in the control of motor behaviors. Neurosci Res. 2004 Oct; 50(2):137-51

Wichmann&DeLong 2013. The Basal Ganglia. In: Kandel ER, Schwarth JH, Jessel TM, Siegelbaum SA, Hudspeth AJ. Principles of neural science. 5th edition. McGraw-Hill Medical; 2013:982-98

Moseley, G. Lorimer, Butler, David S., Beames, Tim B. The Greaded Motor Imagery Handbook. Australia: Noigroup publications: 2019

El papel del logopeda en pacientes con afasia

La afasia es un trastorno de la comunicación que cursa con una pérdida o alteración del lenguaje como consecuencia de una lesión cerebral (ACV, traumatismos, tumores, etc.)

La afasia puede afectar a la:

      • Expresión
      • Comprensión
      • Lectura
      • Escritura

Existen tantas afasias como personas, es decir, no se tienen que presentar todos los síntomas que se describen. La gravedad de los problemas de comunicación depende de la extensión y ubicación del daño cerebral. Por ello, los perfiles afásicos son heterogéneos y los síntomas pueden variar desde dificultades puntuales de acceso al léxico hasta la pérdida total de comunicación verbal.

De esta manera, la afasia puede provocar dificultades importantes desde el punto de vista social, personal y económico, ya que la comunicación es fundamental para tener una buena calidad de vida.

Los estudios sobre la recuperación de las afasias han determinado que las mejoras más importantes se producen en los primeros dos o tres meses, alcanzando los mejores resultados tras el año de intervención. Por ello, es importante fomentar la importancia de una intervención temprana, para así tener los mejores resultados y un mejor pronóstico.

Gracias a la logopedia los pacientes con afasia pueden mejorar las funciones comunicativas que le permiten tener una mejor calidad de vida. Una correcta estimulación del lenguaje promueve la recuperación, regeneración o reducción del deterioro de las áreas afectadas a nivel cerebral. El logopeda debe elaborar un programa de diagnóstico efectivo, para lo que es importante realizar una evaluación en profundidad en la que se valoran todos los componentes de la comunicación que están alterados.

En nuestra clínica utilizamos la batería Beta, esta permite explorar todos los procesos que intervienen en el lenguaje en todas sus modalidades, tanto oral como escrita y en compresión como en producción oral.

Una vez realizada la evaluación, se lleva a cabo un proceso de intervención flexible y centrado en las necesidades de la vida diaria, teniendo en cuenta las motivaciones e intereses de cada paciente.

A continuación, se inicia la rehabilitación, con dos objetivos: proporcionar medios para comunicarse más eficazmente y conseguir la máxima recuperación posible de las capacidades lingüísticas.

Por ello, en la intervención tenemos en cuenta las características propias del día a día de cada paciente, para así adquirir habilidades comunicativas prácticas que mejoren su calidad de vida.

Por último, otro componente fundamental a tener en cuenta en la intervención es la familia. Lo que significa, escucharla, incluirla y capacitarla a lo largo de todo el proceso. La participación de la familia puede incrementar notablemente los resultados de la rehabilitación. Se dan pautas y estrategias para que puedan realizar una estimulación ambiental del lenguaje y colaborar en el trabajo diario necesario para optimizar la recuperación.

La estimulación sensorial como recurso terapéutico. Una aproximación desde la terapia ocupacional

La estimulación sensorial es la entrada de información al sistema nervioso central (SNC) a través de los sentidos exteroceptivos (vista, oído, olfato, gusto y tacto) y los sentidos interoceptivos (sistema propioceptivo y vestibular). Es por ello que podemos elaborar sensaciones y percepciones de nuestro propio cuerpo y lo que nos rodea.

Tras la afectación del sistema nervioso aparecen alteraciones en la percepción de dichas sensaciones. Entre ellas se puede destacar la parestesia, que se entiende como sensaciones anormales espontáneas, verbalizadas por los pacientes como” Noto hormigueo en la mano”, “Tengo pinchazos en toda la pierna” o “Siento los dedos acorchados”.

Uno de los objetivos principales de la terapia ocupacional (TO) es la participación activa de los usuarios en el desempeño de ocupaciones significativas. Dentro de las cuales se incluyen las actividades básicas de la vida diaria (ABVD):

  • El vestido
  • La alimentación
  • La ducha
  • El arreglo personal
  • La higiene tras el uso del WC

Así como las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD):

  • La preparación de la comida
  • El manejo de la medicación
  • La gestión del hogar
  • El cuidado de las mascotas
  • La movilidad en la comunidad

Aproximadamente el 50% de los pacientes con daño neurológico experimentan disfunción somatosensorial. Por este motivo se debe realizar una valoración a nivel sensitivo y definir qué aspectos están mermando el desempeño de la persona dentro de su entorno.

La función somatosensorial se puede dividir en tres modalidades:

  • Función exteroceptiva:
    • Sensación de tacto ligero
    • El dolor
    • La temperatura
  • Función propioceptiva:
    • La vibración
    • La propiocepción
    • La cinestesia
    • La apreciación de pesos
  • Función cortical o discriminativa superior:
    • La estereognosia
    • La grafestesia
    • La discriminación epicrítica

Una vez detectadas las alteraciones a nivel sensitivo, la TO se sirve de la estimulación sensorial como herramienta terapéutica para su abordaje. Para ello se emplean texturas y materiales cotidianos, como, por ejemplo, cepillos de dientes, pinceles, rodillos, esponjas de baño, algodón, espuma de afeitar, etc.

LA INTEGRACIÓN DE UN COMPONENTE SOMATOSENSORIAL CON SIGNIFICADO PREVIO PARA LA PERSONA TIENE MAYOR RELEVANCIA A NIVEL CORTICAL

Por este motivo es importante conocer los gustos, los hobbies y el trabajo que desempeñaron los usuarios, ya que, de esta forma se pueden incluir dentro del tratamiento experiencias sensoriales familiares para ellos.

A continuación se ve a una usuaria manipulando la masa de hojaldre con ambas manos. En esta actividad se trabajó de forma dinámica la estimulación sensorial de los miembros superiores a través de la manipulación de alimentos. 

Fueron varios los motivos por los cuales se propuso esa actividad. En primer lugar, la usuaria ejerció como cocinera durante muchos años de su vida y tras el ictus no volvió a participar en dicha ocupación. Además, esta propuesta le permite realizar un trabajo bimanual con diferentes demandas físicas y sensitivas. Otra de las razones es la sensación de parestesias que la usuaria refiere en todo el brazo izquierdo, más concretamente en mano y dedos. Por ello se plantea una actividad significativa que le ofrezca estímulos sensoriales conocidos previamente.

 

Finalmente cabe destacar la importancia que tiene el sistema propioceptivo.  Las aferencias musculares propioceptivas surgen de receptores que se encuentran a lo largo de todo el cuerpo, en los músculos y en las articulaciones. Asimismo se encargan de mandar información al SNC acerca de la posición de nuestro cuerpo con respecto al espacio que nos rodea. Para su abordaje se pueden aplicar estímulos vibratorios sobre diferentes segmentos corporales, como, estructuras óseas y músculos. O a través del esquema corporal, solicitando a la persona que copie la posición de su hemicuerpo parético con el miembro contralateral. 

Para concluir, algunos de los objetivos que nos planteamos desde TO al introducir la estimulación sensorial en el tratamiento rehabilitador de un paciente con daño neurológico:

  • Favorecer la integración del hemicuerpo afecto
  • Mejorar la representación cortical del esquema corporal
  • Organizar la información somatosensorial
  • Mejorar el contacto con el entorno y el desempeño ocupacional