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Caso clínico, ictus con afectación de ganglios basales

HISTORIA CLÍNICA

A continuación vamos a presentar el caso clínico de un varón de 63 años, taxista, fumador y bebedor moderado. En noviembre del 2019 sufrió un hematoma en ganglios basales de origen HTA.


Ganglios basales (GB)

En primer lugar, debemos entender cuál es la función de los GB. Estos se encargan de la integración de las señales sensoriales, motoras, asociativas, límbicas para producir comportamiento acorde con el contexto.

El daño de los GB puede causar problemas en el movimiento y la postura de la persona.

En este caso clínico observamos síntomas que se relacionan con la alteración de diferentes vías y bucles motores.

    • La bradiquinesia son movimientos más lentos, consecuencia de la excesiva inhibición GABA del bucle talámico-cortical motor.
    • La distonía se caracteriza por contracciones musculares involuntarias, asociadas a la activación inapropiada del bucle talámico motor.
    • El retraso en el inicio de la marcha e hipertonía se producen tras la alteración del bucle subcortical.

Análisis del movimiento y la sensación en el hemicuerpo afecto

El usuario no realiza movimiento selectivo de las articulaciones de su lado derecho, ni tan siquiera, de ninguna de las extremidades del hemicuerpo. Por ejemplo, cuando solicitamos que mueva la mano derecha, para agarrar una botella, también se activa su pie derecho, sin conciencia de este movimiento ni capacidad de control sobre él. Cabe destacar que esta circunstancia también sucedía a la inversa, si pedíamos movimiento en el pie afecto, la mano tendía a una posición de garra.

Del mismo modo ocurría con los estímulos sensoriales, ya que, activaban mano y pie al mismo tiempo. El usuario no era capaz de mantener la mano en posición estática mientras le aplicaban estímulos en el pie derecho. Sin importar que estos fuesen superficiales, como el algodón o profundos como la vibración. Asimismo, al estimular la extremidad superior derecha el usuario movía el pie de manera inconsciente. Tras estas apreciaciones consideramos imprescindible hacer un abordaje conjunto sobre la conciencia del movimiento y la percepción de la información somatosensorial.

Con estos objetivos se planteó una sesión conjunta de terapia ocupacional y fisioterapia, que tuvo la siguiente estructura:

    • 1ª parte: Estimulación sensorial de los pies:

Se aplicaron diferentes estímulos; vibración, dolor y temperatura, desde la planta, dorso y dedos de ambos pies. El usuario debía prestar atención a la sensación de los pies, al mismo tiempo que mantenía la extremidad superior derecha estática sobre la mesa. Evitando como se mencionó anteriormente el cierre de la mano.

    • 2ª parte: Estimulación sensorial del miembro superior a través de la terapia en espejo:

Para empezar, el usuario colocó el brazo afecto tras el espejo. Durante la actividad debía prestar atención al reflejo que veía en el cristal. En este caso solo tenía que sujetar el aparato vibrador con ambas manos, mientras prestaba atención al espejo y a la información sensorial recibida.

    • 3ª parte: Actividad funcional con uso forzado del hemicuerpo afecto:

Para finalizar la sesión, con el fin de integrar lo trabajado en los puntos anteriores se propuso trasplantar un cactus. Para ello tuvo que mantener una postura erguida, con carga en la pierna derecha y descarga de la izquierda sobre un escalón. Al mismo tiempo le pedíamos función al brazo derecho sobre una superficie elevada.

BIBLIOGRAFÍA: 

Takakusaki K, Saitoh K, Harada H, Kashiwayanagi M. Role of basal ganglia-brainsterm pathway in the control of motor behaviors. Neurosci Res. 2004 Oct; 50(2):137-51

Wichmann&DeLong 2013. The Basal Ganglia. In: Kandel ER, Schwarth JH, Jessel TM, Siegelbaum SA, Hudspeth AJ. Principles of neural science. 5th edition. McGraw-Hill Medical; 2013:982-98

Moseley, G. Lorimer, Butler, David S., Beames, Tim B. The Greaded Motor Imagery Handbook. Australia: Noigroup publications: 2019

La imaginería motora como terapia del movimiento

La imaginería motora consiste en el pensamiento del movimiento sin llegar realmente a realizarlo. Dejamos de lado la acción local del movimiento para centrarnos en como sucede ese movimiento en nuestro cerebro.

Lo increíble, y a la vez decepcionante, del cerebro es que al imaginarnos que una cosa está sucediendo se generan cambios neuroplásticos. Del mismo modo que si nos sucediese en realidad, pero con menor intensidad. 

Los gestos motores están definidos en nuestro cerebro a través de la activación de redes neuronales concretas, rutas que llevan alguna parte de nuestro cuerpo desde un punto A a un punto B. Por lo general, estas rutas son bastante eficientes, elegimos la ruta más corta y la que menos energía consume, como cuando nuestro teléfono móvil calcula la ruta más eficiente para llegar a cierto lugar. Si ese movimiento, además, es un gesto que hemos perfeccionado mucho, como por ejemplo un tenista su golpe de raqueta, el movimiento será todavía más eficiente. Habrá diseñado en el cerebro una ruta de redes neuronales que consiguen un movimiento perfecto.

Este es el motivo por el que durante las terapias acostumbramos a buscar movimientos y actividades funcionales, reconocibles para nuestras redes neuronales que han diseñado automatismos para ciertos movimientos. Después de esta activación buscaremos otros parámetros como la repetición o la intensidad, pero eso viene después.

Por tanto, a través de la imaginería motora trabajamos esa activación de redes neuronales que se produce cuando observamos a otra persona haciendo el movimiento, o cuando nos imaginamos a nosotros mismos realizándolo, exactamente las mismas que cuando lo hacemos.

La terapia consta de varias fases; discriminación lateral, imaginería motora y terapia en espejo. En primer lugar llevamos a cabo la discriminación lateral. Consiste en distinguir si una serie de fotografías de partes corporales corresponden al lado derecho del cuerpo o al lado izquierdo.

Esta tarea implica, ver la imagen, orientarla en el espacio y comparar si se parece a mi lado derecho o izquierdo del cuerpo. Por el camino hemos realizado un trabajo de esquema corporal importante. Además de haber tenido que imaginar la posición en nuestro cuerpo para determinar a qué lado corresponde. Finalmente, hay que emitir un veredicto que supone un trabajo importante de inhibición.

¿Cuántos de nuestros pacientes tienen en el movimiento una falta de inhibición?

Síntomas como el temblor o la espasticidad podrían ser una prueba de ello.

La segunda fase de la terapia corresponde a la imaginería motora de la que ya hemos hablado. En Nodos la aplicamos en numerosas ocasiones a través de la realidad virtual. Sobre todo en aquellos pacientes que les resulta más compleja la compresión de la tarea. Las posibilidades son infinitas, avanzando desde movimientos sencillos a otros más complejos y eficientes, prestando atención a que sean significativos para la persona.

Finalmente, tras activar las redes neuronales con los pasos anteriores utilizamos la terapia en espejo para “engañar” al cerebro. Consiste en posicionar la parte del cuerpo más afecta tras el cristal mientras vemos la contralateral reflejada en el espejo. Solicitamos al paciente que haga un movimiento con la extremidad sana y mire con atención al reflejo. De este modo simulamos que ambos lados se mueven bien y enviamos esta información al cerebro.