Ictus – Síndrome del empujador

El síndrome del empujador (pusher syndrome) puede aparecer tras el daño cerebral, como un ictus, y se caracteriza por la alteración en la percepción del equilibrio y el control postural.

Se trata de una condición neurológica en la que la persona empuja activamente con su lado no afectado hacia el lado afectado, lo que desestabiliza su postura. A menudo, se presenta junto con hemiparesia (debilidad de un lado del cuerpo) y falta de conciencia del riesgo de caída.
Esta combinación aumenta considerablemente el peligro de caídas durante las actividades cotidianas como las transferencias al inodoro, a la ducha, a la cama, entre otras.

¿Qué podemos trabajar en las sesiones de rehabilitación?
El síndrome del empujador requiere un abordaje terapéutico integral y personalizado. Desde nuestro equipo, trabajamos de forma coordinada para mejorar el control postural, la conciencia corporal y la seguridad en el día a día.

✅ Transferencia segura: Iniciamos la sesión con la transferencia desde la silla de ruedas hacia la camilla, siempre hacia el lado sano, para reducir el riesgo de caída.
✅ Estimulación sensorial bilateral: Utilizamos herramientas como un vibrador manual para ofrecer estímulos sensoriales en ambos brazos. Esto ayuda a mejorar la conciencia corporal y la conexión entre ambos lados del cuerpo.
✅ Orientación espacial: Trabajamos con la paciente y la familia estrategias para mejorar la percepción del espacio. Por ejemplo:
Sentarse en el comedor o ver la televisión con los estímulos situados a su lado parético.
Que los familiares se ubiquen en su lado afectado durante las actividades diarias.
✅ Bipedestación funcional: Es clave no luchar contra el empuje, sino ofrecer referencias y apoyo en el lado no afecto. Una vez de pie, ayudamos a enderezar el tronco y a fomentar el apoyo progresivo sobre la pierna más afectada, ya que, los pacientes con esta condición evitan la carga sobre ella.

¿Por qué es importante el trabajo con la familia?
En casa pueden aplicarse muchas de estas estrategias para reforzar lo trabajado en terapia. Por eso, el acompañamiento familiar es esencial para que la persona gane seguridad, reduzca el riesgo de caídas y recupere la autonomía.

 

Si tienes dudas de cómo trabajamos con un paciente con síndrome del empujador o quieres ayudar a alguien de tu entorno, te dejamos el enlace directo a nuestras publicaciones de Instagram:

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Corea de Huntington

La Corea de Huntington es una patología neurodegenerativa que afecta a nivel motor, cognitivo y emocional. En Nodos trabajamos desde un enfoque integral, acompañando a las personas con Huntington y sus familias en su día a día para mejorar su autonomía y calidad de vida.

¿Qué ocurre a nivel motor?
Uno de los síntomas más visibles es la distonía, una alteración del tono muscular que puede afectar a la postura corporal. Es frecuente ver cómo una persona con Huntington tiene dificultades para mantener una posición erguida al estar sentada y se escora hacia los lados. Esto junto con la corea (movimientos involuntarios), interfiere en tareas básicas como comer, vestirse o ducharse.
Los trastornos del movimiento también afectan la coordinación y el control de los brazos y manos, haciendo complicado agarrar objetos o usar cubiertos con precisión. Incluso actividades cotidianas como comer con cuchara pueden volverse un verdadero desafío.

¿Qué pasa con la parte cognitiva?
Aunque lo motor es lo más evidente, los síntomas cognitivos pueden ser igual o más limitantes. La familia suele notar los primeros cambios en la memoria, en la capacidad de atención o en la dificultad para planificar tareas. Actividades como poner la mesa o resolver un puzle requieren procesos que se ven alterados desde fases tempranas de la enfermedad.

¿Cuáles son los síntomas emocionales y conductuales?
La enfermedad también puede provocar apatía, irritabilidad, depresión o comportamientos impulsivos. Esto influye directamente en la vida diaria: la persona puede perder la motivación por hacer cosas o no ser capaz de adaptarse a situaciones nuevas, lo que genera frustración tanto en el paciente como en su entorno.

¿Qué papel tiene la terapia ocupacional en la Corea de Huntington?
Desde terapia ocupacional trabajamos para mantener y potenciar la independencia en las actividades del día a día: vestirse, comer, desplazarse, ducharse. Usamos estrategias adaptadas, productos de apoyo y ejercicios centrados en mejorar funciones como la coordinación, la fuerza, la atención o la memoria. https://www.instagram.com/p/DCR265UNSU5/
Nuestro objetivo es acompañar a la persona y su familia, manteniendo su funcionalidad el mayor tiempo posible y mejorando su calidad de vida. Además, intervenimos en coordinación con un equipo interdisciplinar: fisioterapeutas, logopedas y neuropsicólogos, adaptando el tratamiento a cada fase de la enfermedad.

Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

Cada 21 de junio se conmemora el Día Mundial de la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), una fecha clave para dar visibilidad a esta enfermedad neurodegenerativa y sensibilizar a la sociedad sobre su impacto. Desde la clínica Nodos, queremos aprovechar esta ocasión para informar sobre los signos y síntomas tempranos de la ELA, fundamentales para un diagnóstico precoz y una intervención oportuna.

¿Qué es la ELA?

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa que afecta principalmente a las neuronas motoras. Las motoneuronas son las responsables de controlar los movimientos voluntarios, como caminar, hablar, masticar o tragar. Con el tiempo, esta pérdida de función provoca una debilidad muscular generalizada, dificultando actividades cotidianas y afectando de forma significativa a la calidad de vida.

Aunque actualmente no existe cura, la neurorrehabilitación especializada puede contribuir de forma decisiva a mantener la autonomía del paciente y mejorar su bienestar y el de sus familias.

Signos y síntomas iniciales de la ELA

En las fases tempranas, los síntomas de la ELA pueden pasar desapercibidos o confundirse con otros trastornos neurológicos. Los más comunes incluyen:

  • Debilidad en manos o piernas sin causa aparente
  • Dificultad para hablar o cambios en la pronunciación
  • Problemas para tragar (disfagia)
  • Torpeza o desequilibrio al caminar
  • Calambres o espasmos musculares frecuentes

Uno de los signos iniciales menos conocidos es la disminución progresiva de la intensidad de la voz, especialmente en los casos de ELA bulbar. De hecho, esta alteración puede presentarse incluso antes de que se confirme el diagnóstico. Esta situación está relacionada con la debilidad de la musculatura laríngea y respiratoria, lo cual, a su vez, puede derivar en problemas para tragar.

¿Afecta la ELA a la memoria?

A diferencia de otras enfermedades neurodegenerativas, la ELA no afecta directamente la memoria. La mayoría de los pacientes mantiene intactas sus capacidades cognitivas. Sin embargo, en algunos casos pueden presentarse alteraciones leves del comportamiento, dificultades atencionales, problemas en la planificación o incluso cambios en la personalidad, lo que también debe ser evaluado de manera multidisciplinar.

La importancia de un enfoque integral

Ante cualquier síntoma sospechoso, es fundamental acudir a un equipo especializado. Un diagnóstico temprano permite iniciar programas personalizados de tratamiento, fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional y apoyo psicológico. La rehabilitación ayuda a ralentizar el avance de la enfermedad y a mejorar la calidad de vida de los pacientes y la de sus familias.

Instagram Aquí puedes ver una publicación en nuestro Instagram sobre la Esclerosis Lateral Amiotrófica

Alteraciones de la sensibilidad

Creemos que es un tema de interés, ya que, un porcentaje moderado de personas con patología neurológica; ictus, traumatismo craneoencefálico, esclerosis múltiple, lesión medular, etc, sufren déficits somatosensoriales, lo que conocemos como alteraciones sensoriales. En este caso la persona pierde la capacidad de percibir y localizar los estímulos a lo largo del cuerpo.

Es importante diferenciar dos conceptos: Sensación VS Percepción.

Sensación: es el contacto de la persona con el entorno.
Percepción: es el significado que el cerebro la da a la sensación.

Por ejemplo: la sensación de tocar arena. Una persona puede percibirlo como agradable porque le trae recuerdos de las vacaciones en la playa. Mientras que a otra persona le de grima. Se trata de la misma sensación (arena) pero con interpretaciones (percepción) diferentes.

¿CÓMO AFECTAN A LA CALIDAD DE VIDA DE LAS PERSONAS?

Cabe destacar las cuatro sensaciones que conforman el sistema
somatosensorial:
• Tacto
• Propiocepción
• Temperatura
• Dolor

TACTO
La piel envuelve todo el cuerpo y tiene funciones de protección y de discriminación. Es muy discriminatorio en la punta de los dedos, ya que, los receptores sensoriales que tenemos a lo largo de todo el cuerpo no se distribuyen de forma homogénea. Hay lugares, como las manos y las puntas de los dedos dónde se concentran en mayor cantidad, por eso decimos que sentimos más en esa zona.

EJEMPLO DE ALTERACIÓN TÁCTIL: Es frecuente que un paciente que acaba de tener un ictus refiera sensaciones de hormigueo, entumecimiento o pinchazos en las extremidades, sobre todo en la mano afecta. Esta alteración se denomina parestesias.

PROPIOCEPCIÓN
Permite reconocer la posición del cuerpo con respecto al entorno que nos rodea. Imagina que están sentado en la mesa y no puedes ver las piernas. Gracias al sistema propioceptivo eres capaz de percibir si las tienes dobladas, si los pies están apoyados en el suelo o si alguno está más adelantado.

EJEMPLO DE ALTERACIÓN PROPIOCEPTIVA: Una persona que no perciba su posición corporal no va a calcular bien las distancia a los objetos, por lo que se pueden producir caídas y tropezones con las alfombras o en las escaleras.

TEMPERATURA
Los termorreceptores nos permiten detectar sensaciones de frío y calor. Puede llegar a ser peligroso para el desempeño de actividades cotidianas.

EJEMPLO DE ALTERACIÓN DE LA TEMPERATURA: Por ejemplo, si una persona tiene una alteración a la temperatura en ambos brazos tras una lesión medular incompleta. Es posible que al preparar la comida sufra quemaduras al tocar con el brazo o la mano las cazuelas calientes, o inclusive con el agua al fregar la loza. U otro ejemplo típico, son las mujeres que planchan la ropa y como no perciben el calor se queman los antebrazos y las manos por contacto con la plancha encendida.

DOLOR
Es una experiencia personal con componentes sensoriales y emocionales.

EJEMPLO DE ALTERACIÓN DEL DOLOR: nos gustaría hablar de una alteración sensorial dependiente de dolor que limita de forma abrupta la calidad de vida de la persona que lo sufre. Se conoce como alodinia y consiste en interpretar dolor ante estímulos que no lo son. Imagínate que el roce de las sábanas te doliera, o la presión del zapato en el pie o la carga del propio cuerpo mientras estás esperando en la cola en el supermercado. Sin lugar a dudas supone un impacto negativo a nivel funcional y en el grado de participación de las ocupaciones.


Aquí puedes encontrar nuestra publicación en Instagram sobre alteraciones sensoriales.

Caso clínico, ictus con afectación de ganglios basales

HISTORIA CLÍNICA

A continuación vamos a presentar el caso clínico de un varón de 63 años, taxista, fumador y bebedor moderado. En noviembre del 2019 sufrió un hematoma en ganglios basales de origen HTA.


Ganglios basales (GB)

En primer lugar, debemos entender cuál es la función de los GB. Estos se encargan de la integración de las señales sensoriales, motoras, asociativas, límbicas para producir comportamiento acorde con el contexto.

El daño de los GB puede causar problemas en el movimiento y la postura de la persona.

En este caso clínico observamos síntomas que se relacionan con la alteración de diferentes vías y bucles motores.

    • La bradiquinesia son movimientos más lentos, consecuencia de la excesiva inhibición GABA del bucle talámico-cortical motor.
    • La distonía se caracteriza por contracciones musculares involuntarias, asociadas a la activación inapropiada del bucle talámico motor.
    • El retraso en el inicio de la marcha e hipertonía se producen tras la alteración del bucle subcortical.

Análisis del movimiento y la sensación en el hemicuerpo afecto

El usuario no realiza movimiento selectivo de las articulaciones de su lado derecho, ni tan siquiera, de ninguna de las extremidades del hemicuerpo. Por ejemplo, cuando solicitamos que mueva la mano derecha, para agarrar una botella, también se activa su pie derecho, sin conciencia de este movimiento ni capacidad de control sobre él. Cabe destacar que esta circunstancia también sucedía a la inversa, si pedíamos movimiento en el pie afecto, la mano tendía a una posición de garra.

Del mismo modo ocurría con los estímulos sensoriales, ya que, activaban mano y pie al mismo tiempo. El usuario no era capaz de mantener la mano en posición estática mientras le aplicaban estímulos en el pie derecho. Sin importar que estos fuesen superficiales, como el algodón o profundos como la vibración. Asimismo, al estimular la extremidad superior derecha el usuario movía el pie de manera inconsciente. Tras estas apreciaciones consideramos imprescindible hacer un abordaje conjunto sobre la conciencia del movimiento y la percepción de la información somatosensorial.

Con estos objetivos se planteó una sesión conjunta de terapia ocupacional y fisioterapia, que tuvo la siguiente estructura:

    • 1ª parte: Estimulación sensorial de los pies:

Se aplicaron diferentes estímulos; vibración, dolor y temperatura, desde la planta, dorso y dedos de ambos pies. El usuario debía prestar atención a la sensación de los pies, al mismo tiempo que mantenía la extremidad superior derecha estática sobre la mesa. Evitando como se mencionó anteriormente el cierre de la mano.

    • 2ª parte: Estimulación sensorial del miembro superior a través de la terapia en espejo:

Para empezar, el usuario colocó el brazo afecto tras el espejo. Durante la actividad debía prestar atención al reflejo que veía en el cristal. En este caso solo tenía que sujetar el aparato vibrador con ambas manos, mientras prestaba atención al espejo y a la información sensorial recibida.

    • 3ª parte: Actividad funcional con uso forzado del hemicuerpo afecto:

Para finalizar la sesión, con el fin de integrar lo trabajado en los puntos anteriores se propuso trasplantar un cactus. Para ello tuvo que mantener una postura erguida, con carga en la pierna derecha y descarga de la izquierda sobre un escalón. Al mismo tiempo le pedíamos función al brazo derecho sobre una superficie elevada.

BIBLIOGRAFÍA: 

Takakusaki K, Saitoh K, Harada H, Kashiwayanagi M. Role of basal ganglia-brainsterm pathway in the control of motor behaviors. Neurosci Res. 2004 Oct; 50(2):137-51

Wichmann&DeLong 2013. The Basal Ganglia. In: Kandel ER, Schwarth JH, Jessel TM, Siegelbaum SA, Hudspeth AJ. Principles of neural science. 5th edition. McGraw-Hill Medical; 2013:982-98

Moseley, G. Lorimer, Butler, David S., Beames, Tim B. The Greaded Motor Imagery Handbook. Australia: Noigroup publications: 2019

La imaginería motora como terapia del movimiento

La imaginería motora consiste en el pensamiento del movimiento sin llegar realmente a realizarlo. Dejamos de lado la acción local del movimiento para centrarnos en como sucede ese movimiento en nuestro cerebro.

Lo increíble, y a la vez decepcionante, del cerebro es que al imaginarnos que una cosa está sucediendo se generan cambios neuroplásticos. Del mismo modo que si nos sucediese en realidad, pero con menor intensidad. 

Los gestos motores están definidos en nuestro cerebro a través de la activación de redes neuronales concretas, rutas que llevan alguna parte de nuestro cuerpo desde un punto A a un punto B. Por lo general, estas rutas son bastante eficientes, elegimos la ruta más corta y la que menos energía consume, como cuando nuestro teléfono móvil calcula la ruta más eficiente para llegar a cierto lugar. Si ese movimiento, además, es un gesto que hemos perfeccionado mucho, como por ejemplo un tenista su golpe de raqueta, el movimiento será todavía más eficiente. Habrá diseñado en el cerebro una ruta de redes neuronales que consiguen un movimiento perfecto.

Este es el motivo por el que durante las terapias acostumbramos a buscar movimientos y actividades funcionales, reconocibles para nuestras redes neuronales que han diseñado automatismos para ciertos movimientos. Después de esta activación buscaremos otros parámetros como la repetición o la intensidad, pero eso viene después.

Por tanto, a través de la imaginería motora trabajamos esa activación de redes neuronales que se produce cuando observamos a otra persona haciendo el movimiento, o cuando nos imaginamos a nosotros mismos realizándolo, exactamente las mismas que cuando lo hacemos.

La terapia consta de varias fases; discriminación lateral, imaginería motora y terapia en espejo. En primer lugar llevamos a cabo la discriminación lateral. Consiste en distinguir si una serie de fotografías de partes corporales corresponden al lado derecho del cuerpo o al lado izquierdo.

Esta tarea implica, ver la imagen, orientarla en el espacio y comparar si se parece a mi lado derecho o izquierdo del cuerpo. Por el camino hemos realizado un trabajo de esquema corporal importante. Además de haber tenido que imaginar la posición en nuestro cuerpo para determinar a qué lado corresponde. Finalmente, hay que emitir un veredicto que supone un trabajo importante de inhibición.

¿Cuántos de nuestros pacientes tienen en el movimiento una falta de inhibición?

Síntomas como el temblor o la espasticidad podrían ser una prueba de ello.

La segunda fase de la terapia corresponde a la imaginería motora de la que ya hemos hablado. En Nodos la aplicamos en numerosas ocasiones a través de la realidad virtual. Sobre todo en aquellos pacientes que les resulta más compleja la compresión de la tarea. Las posibilidades son infinitas, avanzando desde movimientos sencillos a otros más complejos y eficientes, prestando atención a que sean significativos para la persona.

Finalmente, tras activar las redes neuronales con los pasos anteriores utilizamos la terapia en espejo para “engañar” al cerebro. Consiste en posicionar la parte del cuerpo más afecta tras el cristal mientras vemos la contralateral reflejada en el espejo. Solicitamos al paciente que haga un movimiento con la extremidad sana y mire con atención al reflejo. De este modo simulamos que ambos lados se mueven bien y enviamos esta información al cerebro.

La estimulación sensorial como recurso terapéutico. Una aproximación desde la terapia ocupacional

La estimulación sensorial es la entrada de información al sistema nervioso central (SNC) a través de los sentidos exteroceptivos (vista, oído, olfato, gusto y tacto) y los sentidos interoceptivos (sistema propioceptivo y vestibular). Es por ello que podemos elaborar sensaciones y percepciones de nuestro propio cuerpo y lo que nos rodea.

Tras la afectación del sistema nervioso aparecen alteraciones en la percepción de dichas sensaciones. Entre ellas se puede destacar la parestesia, que se entiende como sensaciones anormales espontáneas, verbalizadas por los pacientes como” Noto hormigueo en la mano”, “Tengo pinchazos en toda la pierna” o “Siento los dedos acorchados”.

Uno de los objetivos principales de la terapia ocupacional (TO) es la participación activa de los usuarios en el desempeño de ocupaciones significativas. Dentro de las cuales se incluyen las actividades básicas de la vida diaria (ABVD):

  • El vestido
  • La alimentación
  • La ducha
  • El arreglo personal
  • La higiene tras el uso del WC

Así como las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD):

  • La preparación de la comida
  • El manejo de la medicación
  • La gestión del hogar
  • El cuidado de las mascotas
  • La movilidad en la comunidad

Aproximadamente el 50% de los pacientes con daño neurológico experimentan disfunción somatosensorial. Por este motivo se debe realizar una valoración a nivel sensitivo y definir qué aspectos están mermando el desempeño de la persona dentro de su entorno.

La función somatosensorial se puede dividir en tres modalidades:

  • Función exteroceptiva:
    • Sensación de tacto ligero
    • El dolor
    • La temperatura
  • Función propioceptiva:
    • La vibración
    • La propiocepción
    • La cinestesia
    • La apreciación de pesos
  • Función cortical o discriminativa superior:
    • La estereognosia
    • La grafestesia
    • La discriminación epicrítica

Una vez detectadas las alteraciones a nivel sensitivo, la TO se sirve de la estimulación sensorial como herramienta terapéutica para su abordaje. Para ello se emplean texturas y materiales cotidianos, como, por ejemplo, cepillos de dientes, pinceles, rodillos, esponjas de baño, algodón, espuma de afeitar, etc.

LA INTEGRACIÓN DE UN COMPONENTE SOMATOSENSORIAL CON SIGNIFICADO PREVIO PARA LA PERSONA TIENE MAYOR RELEVANCIA A NIVEL CORTICAL

Por este motivo es importante conocer los gustos, los hobbies y el trabajo que desempeñaron los usuarios, ya que, de esta forma se pueden incluir dentro del tratamiento experiencias sensoriales familiares para ellos.

A continuación se ve a una usuaria manipulando la masa de hojaldre con ambas manos. En esta actividad se trabajó de forma dinámica la estimulación sensorial de los miembros superiores a través de la manipulación de alimentos. 

Fueron varios los motivos por los cuales se propuso esa actividad. En primer lugar, la usuaria ejerció como cocinera durante muchos años de su vida y tras el ictus no volvió a participar en dicha ocupación. Además, esta propuesta le permite realizar un trabajo bimanual con diferentes demandas físicas y sensitivas. Otra de las razones es la sensación de parestesias que la usuaria refiere en todo el brazo izquierdo, más concretamente en mano y dedos. Por ello se plantea una actividad significativa que le ofrezca estímulos sensoriales conocidos previamente.

 

Finalmente cabe destacar la importancia que tiene el sistema propioceptivo.  Las aferencias musculares propioceptivas surgen de receptores que se encuentran a lo largo de todo el cuerpo, en los músculos y en las articulaciones. Asimismo se encargan de mandar información al SNC acerca de la posición de nuestro cuerpo con respecto al espacio que nos rodea. Para su abordaje se pueden aplicar estímulos vibratorios sobre diferentes segmentos corporales, como, estructuras óseas y músculos. O a través del esquema corporal, solicitando a la persona que copie la posición de su hemicuerpo parético con el miembro contralateral. 

Para concluir, algunos de los objetivos que nos planteamos desde TO al introducir la estimulación sensorial en el tratamiento rehabilitador de un paciente con daño neurológico:

  • Favorecer la integración del hemicuerpo afecto
  • Mejorar la representación cortical del esquema corporal
  • Organizar la información somatosensorial
  • Mejorar el contacto con el entorno y el desempeño ocupacional